Inschrijving

ChiRunning-clinic ten bate van MS-Anders

Datum:	24 januari 2010
Tijd:	14.00 – 16.00 uur
Locatie:	Baarn (exacte locatie wordt nader bekend gemaakt aan de deelnemers)
Instructeurs:	Ans Oudejans en Marion Meesters
Prijs:	€ 40,- per persoon

naam:
voornaam:
adres:
postcode:
plaats:
telefoon :
e-mail adres:

Deelnemer(s)
totaal :	deelnemers
namen van de deelnemer(s):




	automatische incasso Hierbij ga ik akkoord dat de de stichting MS-Anders gemachtigd is om eenmalig € 40,- EURO per persoon af te schrijven voor de deelname aan de clinic ChiRunning op 24 januari 2010. Omdat het om een goed doel gaat, wordt het bedrag bij eventuele verhindering niet teruggestort.
Rekeningnummer:
op naam van:
Plaats: